申请辽宁省生源地信用助学贷款家庭经济困难情况证明表
姓名
出生年月
本人 本人详细通讯地址
情况
家庭详细地址
性别
民族
身份证号
学号（或考生号）
市 县（区） 乡镇（街道） 村（社区） 邮 编
市 县（区） 乡镇（街道） 村（社区） 邮 编
联系方式
手机：
考入（就读）学校
姓名
与学生关系
固定电话： 所在院（系） 工作单位及职务（或住址）
QQ 号码： 专业（班级）
身份证号
联系电话
家庭 主要 成员 情况
家庭总收入：
元/年 家庭人均收入：
元/人/年
家庭 经济 状况 及影 响家 庭经 济状 况有 关信 息
低保户（特困户）：
口是 口否 单亲家庭： 口是 口否 优抚对象子女：
受资助情况：
享受高中（高校）助学金： 口是 口否 获得其他资助情况：
家庭遭受自然灾害情况：
。家庭遭受突发意外事件：
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
家庭成员失业情况：
。家庭欠债情况：
口是
口否
。 。 。
其他情况：
。
学生 对家 庭经 济困 难的 说明
有关 单位 或部 门审 核意 见
村民委员会（社区）意见：
盖章 年月日
乡镇（街道）民政部门意见：
盖章 年 月日
学生签名： 年月日
学生所在高中（高校）意见：
盖章 年月日
辽宁省学生资助管理中心印制